FAX-SIMILE DOMANDA

ALLA DIREZIONE COMPARTIMENTALE P.T. PER IL ( regione )

( indirizzo )

Il sottoscritto ( Cognome e nome ), nato a ( Comune di nascita ) il ( data ) e residente a ( Comune di residenza ) in Via ( specificare la Via ),

CHIEDE

il rilascio dell'autorizzazione ad installare ed esercitare nel proprio domicilio una stazione di radioascolto sulle bande delle frequenze radioamatoriali e la connessa assegnazione di un nominativo.

Il sottoscritto dichiara:

a - di essere cittadino Italiano

b - di essere a conoscenza delle norme che regolano in Italia le radiocomunicazioni ed in particolare si impegna a non rivelare ad alcuno le comunicazioni al di fuori delle bande dilettantistiche eventualmente captate.

L'apparecchio che sarà usato per il radioascolto è il seguente: ( indicare marca e modello )

Con osservanza: ( firma )

Data e luogo.

Allegati: Marca da bollo, certificato di Cittadinanza Italiana, certificato di buona condotta.